Logiciel de prévention de la fraude NEMT : 6 schémas, 6 contrôles

Une lettre d’audit arrive. Il vous demande de produire, pour un échantillon de déplacements que vous avez facturés il y a dix-huit mois, la preuve que chaque déplacement a réellement eu lieu : qui a conduit, dans quel véhicule, d’où à où, pour quel rendez-vous, avec quels documents. Pour la plupart des opérateurs NEMT, cette lettre est le moment où ils découvrent lesquelles de ces choses leurs systèmes n’ont jamais capturées. Les voyages étaient réels. La preuve n’a pas été construite pour survivre à un examen.

Je dirige l’ingénierie chez Mindbowser, et le côté fraude et intégrité de NEMT est l’un des cas les plus clairs que je connaisse où la bonne conception logicielle au moment du voyage vaut plus que n’importe quel nettoyage ultérieur. Le gouvernement a fait quelque chose d’inhabituel ici : par l’intermédiaire du GAO, du bureau de l’inspecteur général du HHS, du ministère de la Justice et des procureurs généraux des États, il a documenté exactement comment la fraude au NEMT se produit, stratagème par stratagème. Et chaque schéma décrit est un contrôle logiciel en attente de construction. C’est cette cartographie.

Ce que montre réellement le dossier fédéral

Commencez par l’échelle, car c’est elle qui fixe les enjeux. Dans son rapport de septembre 2022 sur la fraude NEMT, le Bureau de la responsabilité gouvernementale a révélé qu’entre l’exercice 2015 et 2020, les enquêtes d’État ont abouti à 132 condamnations pénales et à 57 règlements ou jugements civils impliquant des prestataires NEMT, dans 25 États. Cela fait 189 résultats, que le GAO arrondit à près de 200. Les cas se sont concentrés dans une poignée d’États, New York avec 56, l’Ohio avec 36, l’Indiana avec 18, bien que le GAO prenne soin de noter que la répartition reflète l’endroit où les enquêtes ont eu lieu, et non celui où la fraude est la plus grave.

Les audits de l’Inspecteur général racontent la même histoire en dollars. Un examen des réclamations NEMT de la ville de New York a examiné 269,6 millions de dollars de paiements et a recommandé que l’État rembourse 84,3 millions de dollars, avec 112 millions de dollars supplémentaires signalés comme potentiellement non conformes. Sur les 100 demandes échantillonnées, 17 étaient entièrement conformes, 41 ne l’étaient pas et 42 n’ont pu être déterminées d’une manière ou d’une autre. Un audit du Massachusetts a révélé au moins 14,1 millions de dollars de paiements irréguliers, avec 86 des 100 lignes de service échantillonnées non conformes, et pour l’ensemble des 100, les qualifications du conducteur et les documents du véhicule n’étaient pas correctement documentés.

Maintenant le numéro qui recadre tout. Dans la mesure de CMS pour l’exercice 2025, le taux de paiements irréguliers de Medicaid était de 6,12 %, soit environ 37,39 milliards de dollars. Mais CMS précise clairement qu’un paiement irrégulier n’est pas une mesure de fraude et que 77 % du montant irrégulier n’était qu’une documentation insuffisante, ce qui n’indique généralement pas une fraude ou un abus. Lisez-le attentivement, car c’est le fait le plus utile de cette page. La plus grande catégorie de perte n’est pas l’argent volé. Il s’agit d’argent payé pour des voyages réels qui n’ont pas pu être correctement documentés. Et la documentation est quelque chose que le logiciel contrôle directement.

L’objectif n’est donc pas un produit de détection de fraude intégré à un système de facturation. Il s’agit d’intégrer, dans le voyage lui-même, la preuve que chacun des six projets ci-dessous ne peut pas survivre. Permettez-moi de les prendre un à la fois.

Schéma 1 : voyages fantômes, arrêtés par une preuve de voyage GPS

Le système le plus ancien consiste à facturer des voyages qui n’ont jamais eu lieu. Le GAO a documenté les prestataires facturant les déplacements vers des établissements fermés, ou les rendez-vous qui n’existaient pas, ou encore les membres qui n’étaient pas à proximité du véhicule. La déclaration semble claire sur le papier car le papier ne sait pas où se trouvait la camionnette.

Le contrôle est une preuve de voyage GPS. Lorsque le voyage est capturé sous forme de fil d’Ariane GPS, le point de départ, l’itinéraire et la destination, avec des horodatages non modifiables générés par le système pour chaque étape, un voyage fantôme cesse d’être facturable. Une prise en charge et un retour géolocalisés confirment que le véhicule se trouvait réellement chez le membre et à destination. La réclamation ne peut pas être créée sans les données de voyage pour la soutenir. C’est pareil Données GPS et itinéraire les opérateurs collectent déjà pour l’expédition, transformés en élément de preuve de la réclamation au lieu d’un sous-produit jeté.

Schéma 2 : Coureurs sans rendez-vous et inéligibles, arrêtés par une correspondance entre demande et rendez-vous

Une version plus subtile facture un trajet réel qui n’aurait jamais dû être couvert : un déplacement pour un militaire hospitalisé ou décédé à la date du service, ou un trajet sans véritable rendez-vous médical à l’autre bout. Le véhicule a bougé. Le voyage n’était pas une prestation couverte.

Le contrôle correspond, dans deux directions. La vérification de l’éligibilité en temps réel lors de la réservation, via les transactions standard 270 et 271, détecte le membre qui n’est pas couvert à la date du service avant l’expédition du voyage. Et la correspondance entre la réclamation et le rendez-vous lie chaque voyage facturé à un rendez-vous confirmé, de sorte qu’un trajet vers nulle part n’a rien à rattacher. Les deux chèques doivent être effectués au moment de la réservation et de la création de la réclamation, et non lors d’un examen après paiement. Les intégrer dans le flux de facturation fait la différence entre détecter le problème avant le voyage et le rembourser après l’audit, qui est la même discipline qui s’applique au logiciel de facturation NEMT spécialement conçu.

Schéma 3 : kilométrage gonflé et faux péages, arrêtés par la distance calculée par le système

Les affaires du GAO et des États décrivent une famille d’astuces de surfacturation : gonfler les kilomètres parcourus, ajouter des péages qui n’ont jamais été payés et diviser un seul voyage en plusieurs segments facturables. Chacun dépend de la saisie par un humain d’un numéro que le système ne vérifie pas.

Le contrôle consiste à retirer le nombre des mains humaines. Lorsque le kilométrage est calculé par le système à partir de l’itinéraire GPS réel plutôt que saisi par un conducteur ou un émetteur de factures, l’inflation n’a nulle part où vivre. Les péages se rapprochent de l’itinéraire. Un trajet effectué une seule fois ne peut pas être divisé en trois car les données du trajet décrivent un trajet continu. Le modèle dans tous ces éléments est le même : partout où une valeur facturable est saisie par une personne, c’est un endroit pour la remplacer par une valeur calculée par le système dérivée de l’enregistrement du voyage.